درباره تصمیم اخیر مجلس در بودجه سال ١٣٩٧ پیرامون بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی، مطالب و تحلیل‌های متعددی از سوی متخصصان نگاشته شده است و نگارنده بر آن است تا در اینجا، تنها از منظر سیاستگذاری اجتماعی، به موضوع ورود کند؛ با این حال، از آنجا که درک بهتر این موضوع، در بستر تاریخی آن ممکن می‌شود، به جای تمرکز بر موضوع محل بحث، ابتدا کوشش شده تا عوامل و مشخصه‌های به‌وجود آورنده، تشریح شوند. سیاستگذاری اجتماعی، بیش از هر چیزی با دو مفهوم «مناسبات قدرت» و «پول»، هم‌زیستی دارد و تغییر در هر یک از این دو، می‌تواند وضعیت سیاستگذاری اجتماعی را با مخاطره روبه‌رو کند و آن را کارآمدتر یا ناکارآمدتر سازد. با این مقدمه، می‌توان به وضعیت سیاستگذاری سلامت، به‌مثابه یکی از انواع سیاستگذاری اجتماعی در کشور، نگاهی دوباره انداخت. سیاستگذاری سلامت، در تاریخ پساانقلاب، با چند نقطه گسست اساسی روبه‌رو بوده است و یکی از این نقاط مهم تاریخی، نیمه‌دوم سال ١٣٩٢ تا نیمه نخست سال ١٣٩٣ است که وزارت بهداشت در اقدامی جسورانه، طرح تحول سلامت را آغاز کرد. اما بیش از آنکه به مقتضیات اجرا و اثرات این طرح -که از بسیاری جهات، مشابه مسکن مهر بود- روی بازار توجه شود، به اهداف آن توجه شد.
این سیاست اجتماعی نیز مانند سایر سیاست‌ها، نیازمند دو عنصر «پول» و «قدرت» بود؛ در وهله نخست، هر دو مورد، تامین شدند. بودجه سلامت، بسیار متورم شد و همه نهادها و سازمان‌های واجد قدرت –از جمله مهم‌ترین بازیگران این حوزه، یعنی نهادهای بیمه‌ای- در خدمت اجرای این طرح قرار گرفتند. مهم‌ترین کنشگران در این عرصه، پزشکان و نهادهای بیمه‌ای بودند که رضایت گروه نخست با افزایش بی‌سابقه تعرفه‌ها حاصل شد و همراهی گروه دوم با اراده دولت ایجاد شد. ناپایداری سیاست مذکور، خیلی زود بروز کرد و اگرچه همراهی بیمه‌ها با طرح ادامه پیدا کرد اما «کسری مالی» این مسئله را با دشواری روبه‌رو ساخت. با وجود این، به جای بازنگری در طرح، فشار بر بیمه‌ها برای همراهی، افزایش پیدا کرد. با این حال، تداوم چنین وضعیتی ممکن نبود؛ در چنین شرایطی، وزارت بهداشت -به عنوان مهم‌ترین حامی و پیشران طرح تحول- کوشش کرد تا به جای جلب حمایت سایر کنشگران، (از طریق انعطاف در طرح) به بی‌اثرکردن آنها روی آورد؛ این موضوع، در گام اول، منجر به انفکاک سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه و واگذاری آن به وزارت بهداشت شد. به عبارتی، وزارت بهداشت، به جای پایدارسازی طرح خود در چیدمان موجود، مناسبات قدرت را به هم زد و با استراتژی تهاجمی خود، سازمان بیمه سلامت را تسخیر کرد و بر جمع قدرت خود افزود. با وجود این، طرح تحول، به دلیل هزینه‌زایی بیش از حد، در وضعیت جدید هم پایدار نبود؛ بنابراین در گام دوم، وزارت مذکور کوشش کرد تا تنها کنشگر قدرتمند موجود -یعنی سازمان تامین‌اجتماعی- را نیز به تسخیر خود درآورد و چون چنین امکانی را پیدا نکرد، به تلاش برای دراختیارگرفتن «پول» درمان تحت اختیار سازمان تامین‌اجتماعی روی آورد و بالاخره موفق شد مجلس را با این موضوع، همراه کند. استدلال وزارت بهداشت برای چنین تسخیری، عدم تخصیص سهم قانونی درمان از حق‌بیمه، به بخش درمان بود؛ درحالی‌که شواهد آشکار حسابداری و مالی نشان می‌داد که از سال ١٣٩٣ میزان هزینه‌های درمان سازمان، بیش از سهم قانونی ماخذ حق‌بیمه بوده است. بنابراین در چندسال اخیر، وزارت بهداشت همواره کوشش کرده تا با برهم‌زدن مناسبات قدرت در حوزه سلامت، به انباشت هر دو ابزار قدرت و پول روی آورد و به جای قرارگرفتن در جایگاه سیاستگذار، به یکه‌تاز میدان سیاستگذاری سلامت بدل شده است. در این میان، طرح تحول، به طرحی غیرقابل‌تغییر بدل شده است که به جای تغییر و تطبیق آن با شرایط تجربه‌شده، در هر ناکامی مرتبط با تامین منابع، جهش بلندتری برای حفظ شرایط موجود آن برداشته شده است. حال که وزارت بهداشت به کمک مجلس موفق شد بار دیگر مناسبات قدرت را در میدان سیاستگذاری سلامت برهم بزند، چه مخاطراتی در برابر نهادهای بیمه‌ای قرار دارد؟١- پیش‌فرض وزارت بهداشت بر این بوده که سازمان تامین‌اجتماعی، از پرداخت پول درمان دریغ می‌کند؛ درحالی‌که تامین‌اجتماعی، علی‌رغم افزایش هزینه‌های سلامت، کوشش کرده تا دست‌کم پرداخت پزشکان شاغل در درمان مستقیم، به‌هنگام انجام شود؛ به نظر می‌رسد انتقال این بخش به خزانه (به عبارتی وزارت بهداشت)، تنها گستره نارضایتی را افزایش خواهد داد؛ چراکه در مبلغ کلی حوزه درمان، افزایشی رخ نخواهد داد و تنها با تاخیر در پرداخت کارکنان بخش درمان سازمان، چه بسا بر شمار ناراضیان طرح تحول، افزوده خواهد شد. ٢- اگر وزارت بهداشت، صادقانه تنها به دنبال اجرای قانون سهم درمان بود، می‌توانست این موضوع را از طریق تفکیک حسابداری سهم درمان انجام دهد، نه تفکیک کامل مالی.
همان‌گونه که حساب صندوق بیمه بیکاری نیز صرفا نوعی تفکیک حسابداری است و سازمان در رعایت مصارف و منابع آن، مسئول است. ٣- تجمع قدرت سیاستگذاری و اجرا در دست وزارت بهداشت، مخاطرات و پیامدهای منفی درازمدتی دارد. مخدوش‌شدن تفکیک نقش‌ها، علاوه بر ناکارآمدی سیاست، سازوکار نظام سلامت را بیش از پیش، مخدوش خواهد کرد. ۴- این موضوع نشان داد که حتی خود مجلس نیز صدای خود را مبنی بر خطر ورشکستگی صندوق‌های بیمه‌ای نشنیده است و یا برای انجام رسالت خود را در جهت نجات و احیای این صندوق‌ها به یک عزم جدی نرسیده است. ۵- در جامعه‌ای که آبستن حوادث متعدد است و مردم با مسائل روزمره سختی روبه‌رو هستند، منطقا افراد نمی‌توانند به ٣٠ سال آتی خود بنگرند. بنابراین با تفکیک درمان ، گریز بیمه‌ای افزایش خواهد داشت. ۶- بخش زیادی از مردم، تامین‌اجتماعی را با دفترچه‌ها می‌شناسند و تضعیف عملکرد آن، تصویر کلی سازمان را مخدوش و انگیزه افراد را برای عضویت در این صندوق کاهش خواهد داد.٧- چاره در بیداری و آگاهی کامل رسانه‌ها و مدیران وکارشناسان است. سازمان تامین‌اجتماعی باید موضع فعالی در قبال طرح تحول سلامت بگیرد و از گزارش‌دادن شفاف به مردم و بیمه‌شدگان و انتقاد منصفانه از طرح، استقبال کند. باید ادامه مسیر را آینده‌نگری کرد و به دولت و مجلس، هشدارهایی جدی و به‌موقع، درباره عوارض این‌گونه تصمیمات داد.
یاسر باقری، کارشناس رفاه و سیاستگذاری اجتماعی
منبع : http://www.tamin.ir/News/Item/56583/2/56583.html
