بیمه شده میتواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.
شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی میگردد.
به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟
پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.
کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعمل میآورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد میتواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال میگردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا ست و قابل اعتراض نمیباشد.
برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟
مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی به شمار میرود. سازمان تأمین اجتماعی تمامی بیمه شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حقبیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار میدهد، چنانچه بیمه شدهای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیونهای پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.
مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه شدهای تعلق میگیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک ;سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حقبیمه باشد.
بنابراین بیمه شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی واعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند میتوانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهرهمند گردند.
به درخواستهای مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی میشود؟
حساب ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی بیمه شدهای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأم یناجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذیربط اعلام میکند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ۶۶ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته میشود.
اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماریهای عادی باشد، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٢ قانون تأمیناجتماعی:
میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ۶٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.
تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی:
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٣ قانون تأمین اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تأمین اجتماعی) تعیین میگردد.
میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧۴ قانون تأمیناجتماعی:
میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.
منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟
وفق تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت گردیده، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟
– نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر
– تصویر شناسنامه بیمه شده و افراد تحت تکفل
– تصویر کارت ملی بیمه شده و افراد تحت تکفل
– تصویر سند ازدواج (عقد دائم)
١- ملاک و مبنای قانونی تعیین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی چیست؟ لطفاً شماره و تاریخ قانون یا مصوبه یا بخشنامه و… را دقیقاً و با جزئیات بیان فرمایید.
پاسخ : تاریخ برقراری زمانی است که امکان بررسی تحقق ، تعیین میزان کارافتادگی و احراز شرایط برقراری مستمری از کار افتادگی فراهم می گردد. لذا با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی) و صدور نظریه اعضای کمیسیون مذکور شرایط فوق مهیا می گردد بنابراین تاریخ تشخیص ازکارافتادگی در کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری لحاظ می گردد.
٢- من مستمری بگیر ۶۶ درصد هستم و از کارافتادگی کلی برای من منظور شده است و حقوق می گیرم . اگر بفهمند که کار می کنم چه می کنند ؟
پاسخ : حسب بند ١ ماده ٩٣ قانون تامین اجتماعی ، مستمری ازکارافتادگی کلی درصورت ازبین رفتن شرایط از کارافتادگی کلی ، به محض اشتغال مجدد ، قطع می گردد. بنابراین به محض اشتغال ، پرداخت مستمری به حالت تعلیق درآمده ، مستمری های پرداخت شده باز پس گرفته می شود و برقراری مجدد آن منوط به معرفی به کمسیون پزشکی ماده ٩١ قانون و وعدم اشتغال به کار خواهد بود.
٣- اینجانب از سال١٣٨٣ بصورت حرف و مشاغل آزاد(خویش فرما) خود را بیمه نموده ام در آذرماه ١٣٩۴ بعلت عارضه قلبی در بیمارستان بستری شده و طی دو مرحله اقدام به عمل (آنژیوگرافی و بالن قلب)نمودم،با توجه به اینکه نرخ بیمه ١٨%پرداخت می نمایم آیا با وجود داشتن ۵٨سال سن می توانم نسبت به از کار افتادگی و بازنشستگی اقدام نمایم؟
پاسخ : در صورت عدم توانایی انجام کار می توانید درخواست از کارافتادگی خود را به همراه مدارک پزشکی به شعبه محل پرداخت حق بیمه ارائه نمایید که با ارسال مدارک و مستندات پزشکی از سوی شعبه به کمیسیون پزشکی و طرح آن در کمیسیون یاد شده بر اساس تشخیص و تایید کمیسیون مزبور مبنی بر از کارافتادگی جزئی یا کلی و احراز سایر شرایط می توانید از تعهدات قانونی مربوطه برخودار گردید. ضمناً طبق مقررات ماده ٧۶ قانون و تبصره های ذیل آن هر یک از بیمه شدگان مرد با دارابودن شرایط زیر میتواننددرخواست بازنشستگی نمایند:
دارابودن ۶٠ سال سن و ٢٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه
-دارابودن ۵٠ سال سن و ٣٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه.
-دارابودن ٣۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه بدون شرط سنی.
همچنین بازنشستگی در مشاغل سخت و زیان آور نیز چنانچه سن بیمه شده زیر ۵٠ سال باشد، درصورتی که دارای ٢٠ سال اشتغال در کارهای سخت و زیان آور را داشته و حق بیمه دوره مزبور را پرداخته باشد و یا مجموع سوابق اصلی و ارفاقی (ناشی از اشتغال درمشاغل سخت و زیان آور) به ٣۵ سال برسد حائز شرایط بازنشستگی را خواهد داشت
۴- من تا سال ۹۰ در شرکت سولیران بیمه بودم . که در همان زمان بخاطر کاهش شنوایی و سرگیجه و عدم تعادل مشکل پیدا کردم و تحت نظر پزشک رفتم.حدود یکی دو ماه هم با تایید پزشک تامین اجتماعی بخاطر وخامت وضعیت مرخصی استعلاجی بودم.بعد از چند وقت دیگه نتوانستم کار کنم و از شرکت اخراج شدم و بیمه بیکاری گرفتم تا هیجده ماه .متاسفانه طبق نظر پزشک بخاطر افت شدید شنوایی در هر دو گوش و سرگیجه و عدم تعادل که بخاطر ضایعه و آسییب گوش میانی و قسمت حلزونی بود و پیشرونده و غیرقابل درمان و برگشت ناپذیر بود کاملا تو این چند سال خانه نشین شدم و بیکار.حالا میخواستم ببینم بعد چهارسال که دیگه بیمه هم نیستم الان میتونم درخواست از کارافتادگی کنم..لطفا اگه هر راهی هست بفرمایید ..
پاسخ : طبق بررسیهای بعمل آمده و پیگیری های انجام گرفته نظر به اینکه قبل از بیمه شدن و در دوران خدمت نظام وظیفه بدلیل وقوع حادثه تصادف مبتلا به کاهش شنوائی ، سرگیجه و دچار عدم تعادل شده اید، لذا فاقد شرایط مقرر در قانون، بمنظور بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی بابت عوارض مورد اشاره می باشید . بدیهی است در صورت تایید پزشک معالج مبنی بر غیر قابل علاج بودن بیماری و اتمام معالجات و مراحل توانبخشی و ارائه مدارک ومستندات پزشکی مربوطه ، دال برتایید موارد مذکور به واحد اجرائی ، میتوانید جهت معرفی به کمسیون پزشکی سازمان اقدام فرمائید . برخورداری از مزایای از کارافتادگی کلی مشروط به تایید کمسیون پزشکی سازمان و احراز شروط ماده ٧۵ قانون خواهد بود.
۵- قانون بازنشستگی برای بیمارن خاص(ام اس-سرطان-…) تفاوتی با بیمه شدگان عادی دارد یا خیر؟
پاسخ : اصولاً هر گونه بیماری یا ناتوانی افراد در احراز شرایط بازنشستگی آنان تاثیری ندارد و بازنشستگی آنان همانند سایر بیمه شدگان عادی می باشد . لیکن افراد مبتلا به این گونه بیماری ها می توانند جهت از کارافتادگی اقدام نمایند.
۶- برادرم که حدود هشت ماه و نیم در سازمان تامین اجتماعی سابقه پرداخت حق بیمه داشت در مورخه ٠۵/٠١/١٣٨۶ در خارج ازشهر بر اثر عدم کنترل موتور سیکلت دچار حادثه شد و به صلاحدید پزشک معالج، مدت ۶ماه یعنی تا پایان مهرماه ١٣٨۶به استراحت پزشکی مشغول شد و طی این مدت از غرامت دستمزد بیماری استفاده کرده و چون این مدت (پرداخت غرامت دستمزد) جزو سابقه در سازمان محسوب میشود لذا تا پایان استراحت پزشکی سابقه ایشان درسازمان به ١۶ماه افزایش یافت. پزشک معالج در پایان مهرماه اعلام کرد که از نظر من ایشان از این تاریخ(پایان مهرماه) ازکار افتاده کلی میباشد، لذا جهت برقرای مستمری ازکارافتادگی از طریق سازمان تامین اجتماعی اقدام نمایید. ایشان جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی به سازمان مراجعه کرد ولی در مقابل مسئولان سازمان اعلام کردند درسته که ایشان با احتساب ایام بیماری، ١۶ ماه سابقه در سازمان دارد ولی چون ایشان زمان وقوع حادثه هشت ماه و نیم سابقه داشته لذا حائز شرایط ماده ٧۵ قانون تامین اجتماعی جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی نیست.بنابراین گواهی پزشک معالج برای ما ملاک نیست لذا طی این ده سال گذشته از تامین اجتماعی به صراحت اعلام کرده که پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده از معرفی ایشان به کمیسیون پزشکی خوداری می کنند.با اینکه در ماده۶٢ قانون تا نظر سازمان ازکارافتاده کلی نشده باشد ادامه خواهد داشت حال سئوال من اینست که اگر به نظر شما من از لحظه وقوع حادثه ازکارافتاده شده بودم چرا بر خلاف ماده ۶٢ به مدت ۶ماه به من غرامت دستمزد دادید؟ حال سئوال من اینه که مسئولان سازمان می توانند بر خلاف گواهی پزشک معالج و بدون معرفی بنده به کمیسیون پزشکی، تاریخ وقوع حادثه را زمان ازکارافتادگی بنده تعیین کنند؟ با گواهی پزشک معالج ایشان میتوانند از مستمری ازکارافتادگی بهره مند شوند ولی مطابق نظر مسئولان سازمان(بدون معرفی به کمیسیون پزشکی ) ایشان نمیتوانند از مستمری ازکارافتادگی بهره مند شوند. حرف پزشک معالج حقه یا حرف مسئولان سازمان؟
پاسخ : مطابق ماده ٧۵ قانون تأمین اجتماعی ، بیمه شده ای که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا ابتلاء به بیماری حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه ٩٠ روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد ، پرداخت نموده باشد در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار ماهانه را خواهد داشت . بنابراین نظر به اینکه نامبرده قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار (براساس اطلاعات ارائه شده در متن سوال ) فاقدشرایط مقرر در قانون از نظر میزان سابقه بیمه پردازی بوده لذا معرفی وی به کمیسیون پزشکی بدلیل عدم بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی ، میسر نمی باشد . ضمناً بیمه شده درصورت تمایل میتواند طبق ضوابط مقرر در بخشنامه ١/١٩امورفنی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی معرفی و درصورت صدور رأی مبنی بر ازکارافتادگی کلی از تسهیلات بازنشستگی مقرر در بخشنامه ۶۵ مستمریها (حداقل ١٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه و بدون شرط سنی) بهره مند گردد و در غیر اینصورت در صورت حفظ و ادامه بیمه پردازی و ابتلاء به بیماری دیگری بغیر از موضوع ازکارافتادگی فعلی و یا پیدایش عوارض ثانوی در ارتباط با حادثه مذکور، معرفی وی به کمیسیون پزشکی بلامانع می باشد.
٧- پدرم راننده اژانس بوده و الان بیمه اختیاری می ریزد و سال ٨٧ عمل باز قلب کرده و اذر ماه امسال سکته مغزی کرده.با توجه به اینکه کار پراسترس رانندگی بعد از علاج طولانی مدت وی و بیکاری وی برای پدرم ضرر دارد.آیا امکان دریافت بیمه از کار افتادگی برای پدرم وجود دارد یا خیر ؟
پاسخ : به منظور استفاده از حمایت ازکارافتادگی لازم است با همراه داشتن مدارک درمانی به آخرین شعبه پرداخت حق بیمه مراجعه و پس از طی مراحل معرفی به کمسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون و صدور نظریه کمیسیون مربوطه ، در صورت احراز شرایط ماده ٧۵ امکان بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی میسر خواهد گردید
٨- کسی که بیمه اختیاری داشته باشد و مدت ۲۱ سال حق بیمه را پرداخت کرده باشد ولی بمدت دو سال قبل نتوانسته باشد حق بیمه را بپردازد و دو هفته به بیماری خاص مبتلا شده باشد شامل شرایط بازنشستگی کار افتادگی میشود یا خیر؟ آیا بند یا ماده ای با توجه به اینکه شخص بیمه شده بیمه اختیاری داشته است وجود دارد؟ مد نظر اینجانب بیشتر در مورد ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی است.
پاسخ : با توجه به اینکه دو سال پس از قطع ارتباط بیمه ای دچار بیماری گردیداید و پس از آن نیز فاقد اشتغال و سابقه بیمه پردازی می باشید ، در هر حال شرایط بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی را نداشته و معرفی به کمیسیون پزشکی بمنظور برقراری مستمری ازکارافتادگی امکان پذیر نمی باشد . درصورت تمایل صرفاً می توانید با ارائه درخواست به شعبه تأمین اجتماعی ذیربط بمنظور بهره مندی از مستمری بازنشستگی متناسب با سنوات پرداخت حق بیمه موضوع ” قانون تعیین تکلیف تأمین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند” اقدام نمایید.
اخبار حسابداری و حسابرسی/سازمان تامین اجتماعی
منبع : https://hacc.ir
