عمل جراحی بای پس کرونر یک عمل مفید و موثر برای درمان انسداد عروق کرونر و تنگی رگهای قلبی است. در این عمل ، جراح قلب با استفاده از عروق پیوندی که غالباً از سیاه رگهای ساق پا جدا می شوند ، تنگی های عروق قلب را بای پس می کند و در اثر این بای پس نواحی مسدود قلب ، مجدداً جریان خون در قلب برقرار می گردد. این عمل در مواردی که تعداد زیادی از عروق قلب بسته شده باشند یا در موارد همراه با نارسایی قلب انجام می شود.

سالانه تعداد زیادی از بیماران برای درمان انسداد عروق کرونر و عوارض ناشی از آن تحت عمل جراحی قلب باز برای بای پس عروق کرونر قرار می گیرند. این عمل اگرچه نجات بخش است ولی با این وجود نکات و خطرات مخصوص به خود را دارد که لازم است افراد با بیماری عروق کرونر قلب با آنها آشنا شوند.

عمل قلب باز چیست؟

عمل قلب باز امروزه به دو روش انجام می شود. در نوع روتین و کلاسیک عمل ، قفسه سینه باز می شود و بعد از برش وسط قفسه سینه و استخوان جناغ سینه عمل جراحی قلب باز انجام می گردد. در روش دوم که کمتر شایع است ولی روز به روز بیشتر مورد توجه قرار می گیرد ، به روش کمتر تهاجمی معروف است. در این روش قفسه سینه باز نمی شود و به جای آن چندین سوراخ در دیواره قفسه سینه ایجاد می شود و از طریق آنها پیوند عروق کرونر صورت می گیرد. در هر دو صورت عمل قلب باز احتیاج به اطاق عمل قلب باز و بستری شدن در بیمارستان دارد.

در این عمل لازم است تا تعدادی رگ سالم از سایر نواحی بدن بریده شده و در کنار عروق مسدود شده قلبی به محلی بعد از تنگی رگ قلب ، پیوند شود. برای این منظور از رگهای مختلفی می توان استفاده نمود:

سیاه رگ های پا (ورید صافن)

سیستم وریدها یا همان سیاه رگهای پا ، یک سیستم دوگانه است. به این صورت که هم وریدهای عمقی و هم وریدهای سطحی که به “وریدهای صافن” معروف هستند می توانند خون موجود در پاها را به سمت قلب هدایت نمایند. به همین دلیل می توان وریدهای سطحی پا را به راحتی برداشت و اشکالی در جریان خون وریدی پا ایجاد نشود. این سیاهرگ که طول ۵۰ تا ۶۰ سانتی متر دارد به راحتی خارج شده و ابتدا دریچه های لانه کبوتری و شاخه های آن جدا شده و به نسبت طول رگهای پیوندی که لازم است به قطعات متعددی تقسیم می شود.

در زمان جراحی بای پس عروق کرونر قلب ، یک طرف این سیاه رگها به شریان اصلی بدن یعنی آئورت و سمت دیگر آن به رگهای کرونر قلب بعد از محل تنگی دوخته می شود و به این ترتیب ناحیه مسدود و تنگ کرونر ، بای پس می شود و جریان خون مجدداً در ناحیه بعد از تنگی کرونر برقرار می شود. معمولاً در هر عمل بای پس ۲ تا ۴ عدد از این پیوندها مورد استفاده قرار می گیرند.

پیوندهای وریدی نسبت به عروق کرونر قلب و بقیه شریانها ، دیواره نازک تری دارند و قطر آنها از قطر عروق کرونر بیشتر است به همین دلیل میزان تحمل این پیوندها در برابر فشار شریانی کم است و احتمال انسداد آنها در طول زمان وجود دارد. پیوندهای وریدی معمولاً عمری در حدود ۵ تا ۱۰ سال دارند و بعد از آن تا ۵۰ درصد این نوع از پیوندها مجدداً تنگ و مسدود می شوند. بعد از ۱۰ سال تا ۱۵ سال فقط ۱۵ درصد از این پیوندها باز هستند ولی با توجه به اینکه انسداد مجدد این پیوندها به تدریج و در طول سالها اتفاق می افتد ، عضلات قلب می توانند انسداد مجدد را بهتر تحمل کنند و به همین دلیل کمتر دچار درد قفسه سینه می شوند.

پیوندهای سیاهرگی در صورت انسداد و تنگی مجدد به راحتی با استفاده از استنت و آنژیوپلاستی قابل درمان هستند و کمتر به جراحی مجدد قلب باز نیاز پیدا می کنند. اگرچه در شرایطی که تمام پیوندهای وریدی مسدود شده باشند و خطر عمل مجدد قلب هم زیاد نباشد ، می توان عمل مجدد هم انجام داد. عمل مجدد قلب باز با خطرات بیشتری نسبت به عمل اول همراه بوده و با کمبود سیاهرگ به دلیل استفاده آنها در عمل نخستین همراه است.

پیوندهای عروق شریانی

با توجه به محدودیت هایی که در مورد استفاده از سیاه رگها برای پیوند عروق قلب وجود دارد ، استفاده از شریانها برای پیوند عروق قلب بسیار مورد توجه قرار گرفته است. توجیه این علاقه به استفاده از شریانها این است که دیواره شریانها ضخیم تر بوده و بیشتر از وریدها می توانند فشار داخل عروق را تحمل نمایند. هم چنین قطر شریانهای مورد استفاده تقریباً شبیه به عروق قلبی بوده و جریان خون بهتر و منظم تری ایجاد می کنند. 

در سالهای گذشته شریان هایی مانند “شریان رادیال دست”، ” شریانهای احشایی شکم” به این منظور مورد استفاده قرار گرفته اند ولی بهترین نتایج با استفاده از شریان ” داخلی قفسه سینه Internal Mammary Artery ” دیده شده است. این شریان داخل دیواره قفسه سینه در سمت راست و چپ قفسه سینه از شریان “سابکلاوین یا تحت ترقوه ای ” جدا شده و به سمت پایین حرکت می کند و فضای بین دنده ها را خونرسانی می کند. این شریان طول عمری بیش از ۲۰ سال دارد و می تواند تا مدتها خونرسانی امن و ایمنی برای قلب ایجاد نماید.

با توجه به اهمیت شریان داخلی سینه LIMA اغلب جراحان ترجیح می دهند تا از این رگ را به مهم ترین رگ کرونر قلب که شریان نزولی چپ قلب یا همان “LAD” است ، پیوند بزنند و برای رگهای دیگر از پیوندهای وریدی پا استفاده نمایند.

رگهای مصنوعی

 رگهای مصنوعی ، لوله هایی از جنس “تفلون” یا “نایلون” هستند که در ابعاد و قطرهای مختلف تولید شده اند و می توان از آنها برای پیوند انواع رگهای داخل بدن استفاده کرد. در سالهای گذشته استفاده از این رگهای مصنوعی در قلب نتایج خوبی نداشته است و سرعت انسداد و تشکیل لخته خون در آنها بیشتر از پیوندهای وریدی و شریانی بوده است. لذا امروزه از این نوع پیوند برای عمل بای پس قلب استفاده نمی شود و استفاده از آنها محدود به افرادی است که نمی توان از عروق طبیعی آنها چه وریدی و چه سرخرگی برای عمل قلب استفاده نمود.

روش های انجام عمل قلب باز

بعد از آماده کردن پیوندهای عروقی برای عمل قلب و دوختن آنها به رگهای قلب از چندین روش می توان استفاده نمود. استفاده از این روشها به شرایط بالینی بیمار ، تعداد عروق مسدود شده و قدرت عملکرد قلبی بستگی دارد.

در همه این روشها لازم است که بیمار بیهوشی کامل داشته باشد و از روش های بی حسی نمی توان برای انجام عمل قلب استفاده نمود. بیهوشی حین عمل قلب توسط پزشکان فوق تخصص بیهوشی قلب که دوره های لازم را در خصوص بیماریها و روشهای بیهوشی بیماران قلبی گذرانده اند ، صورت می گیرد. لذا لازم است بیماران قبل از عمل قلب باز توسط پزشک بیهوشی قلب از نظر وجود سایر بیماریها و بررسی زمینه پزشکی بیمار ، بررسی و ویزیت شوند. شناسایی عوامل خطر بیهوشی می تواند به کاهش ریسک عمل قلب باز و کوتاه تر شدن دوره بستری بیمار کمک نماید.

عمل قلب کلاسیک با استفاده از پمپ قلب

این روش شایعترین متد انجام عمل قلب بای پس عروق کرونر قلبی است. در این روش قفسه سینه بیمار از ناحیه وسط باز می شود و استخوان جناغ سینه به وسیله وسایل مخصوصی بریده می شود تا قلب بیمار در دسترس جراح قرار گیرد.

در مرحله بعد باید قلب را خاموش کرد!  با توجه به اینکه انقباض و ضربان قلب موجب حرکت حفرات و عروق روی قلب می شود و این امر می تواند هم دسترسی به عروق قلب به ویژه رگهای ناحیه تحتانی و پشتی قلب را با محدودیت مواجه کند و هم اینکه دوختن و بخیه زدن عروق پیوندی را با مشکل مواجه کند ، ضروری است. لذا قلب بیمار با تزریق داروهایی که مقادیر قابل توجهی “پتاسیم” دارند ، موقتاً خاموش می شود و ضربان نخواهد داشت. به همین دلیل لازم است تا در طول عمل گردش خون در بدن به روش های دیگری جایگزین شود تا خون کافی به مغز و سایر اعضای بدن برسد. برای این منظور از وسیله ای به نام “پمپ قلبی ریوی” استفاده می شود.

این دستگاه دارای موتورهای قوی است که مدام در حال چرخش هستند و به وسیله لوله های بزرگی خون را از سیاهرگ های بدن گرفته و وارد یک سری صفحات مخصوصی می کنند که “اکسیژناتور” نام دارند. اکسیژناتور وسیله ای است که اکسیژن تازه را وارد خون کثیف وریدی می کند تا از سمت دیگر پمپ قلبی ریوی وارد سرخرگ های بدن شده و اکسیژن کافی را به بدن برساند. به این ترتیب در طول عمل قلب باز که قلب خاموش است، سایر اعضای بدن خون و اکسیژن کافی دریافت خواهند کرد.

استفاده از این پمپ در حین جراحی قلب دارای نکات مثبت و منفی است.

نکات مثبت استفاده از پمپ این است که به جراح امکان می دهد تا عمل جراحی را سریعتر و در مدت زمان کوتاه تری به اتمام برساند. هم چنین امکان زدن پیوندهای عروقی بیشتر و در نواحی مختلف قلب به ویژه عروق ناحیه تحتانی و پشت قلب، به وجود می آید. به همین دلیل امروزه این روش یعنی استفاده از پمپ قلب و ریه یا اصطلاحاً “On-Pump” ، در زمان عمل جراحی ، روش روتین و استاندارد محسوب می شود.

عمل قلب بدون استفاده از پمپ

در کنار نکات مثبت استفاده از پمپ ، این دستگاه باعث می شود تا بیماران بعد از عمل قلب باز احتیاج به تزریق خون بیشتری داشته باشند ، برای اینکه مقداری از خون بیمار در لابلای این پمپ از بین می رود. هم چنین نوعی از روند التهابی در بیمار ایجاد می شود که موجب تورم بدن بیمار و ماندن طولانی تر بیمار در ICU قلب باز می شود.

به همین دلیل برخی از جراجان ترجیح می دهند تا بیمارنی که عمل جراحی ساده تری دارند و تعداد عروق مسدود شده آنها هم کمتر است را با ادامه ضربان قلب و بدون استفاده از پمپ قلبی یا اصطلاحاً به روش” Off-Pump” عمل کنند. البته در بسیاری از بیماران با اعمال بزرگ و پیچیده یا بیمارانی که همزمان احتیاج به جراحی دیگری مانند ترمیم یا تعویض دریچه قلب دارند ، اینکار ممکن نیست.

البته لازم به ذکر است که نتایج طولانی مدت این دو روش از نظر مرگ و میر بیماران مشابه هم است.

عمل بای پس کم تهاجمی

نوع خاصی از عمل جراحی قلب است که به روش “توراکوسکوپی” انجام می شود. مهمترین استرس و نگرانی بیماران از عمل قلب باز ، شکافتن قفسه سینه و جوش خوردن استخوان جناغ سینه است که معمولاً دو تا سه ماه به طول می انجامد. در این روش قفسه سینه باز نمی شود و به جای آن شبیه به اعمال جراحی لاپاراسکوپی شکم ، چند سوراخ کوچک در قفسه سینه ایجاد شده و از طریق آنها وسایل عمل جراحی به سمت قلبی هدایت می شوند و عمل جراحی به روش بسته انجام می شود.

این روش که به جراحی قلب کم تهاجمی “MIDCAB” معروف است اگرچه در تئوری بسیار ایده آل است ولی در عمل با محدودیت های زیادی مواجه است و برای همه گیر شدن احتیاج به پیشرفت و انجام مطالعات متعددی دارد.

 عمل قلب باز چیست؟

عمل قلب باز اصطلاحی است که به روش‌ بازکردن قفسه سینه برای دست یافتن پزشکان جراح به قلب اشاره دارد. پس به هیچ وجه معنایش این نیست که پزشک جراح قرار است خود قلب را شکافته و باز کند. کلمه «باز»،در این اینجا تنها به باز شدن قفسه سینه ربط دارد که راه رسیدن و جراحی کردن قلب را باز می کند.

این نوع جراحی البته در شمار عمل های جراحی سنگین محسوب می شود که از مدت ها قبل باید بیمار را برای آن آماده کرد؛ بی پرده اگر بگوییم ماجرا این است که بیماری که دچار عارضه قلبی شده، کمی برو و بیا دارد و باید خود را آماده انجام آزمایش ها و تست های گوناگون کند؛ تست هایی که همه برای رسیدن به یک فرآیند جراحی بدون ریسک ترتیب داده می شوند.

باید بدانید در صورت بروز چنین اشکالاتی است که عمل باز قلب انجام می شود:

• عارضه در عضله قلب.
• عارضه در شریان‌ها.
• عارضه در دریچه‌های قلب و دیگر ساختارهای قلب.

اما با توجه به نوع این عارضه هاست که پزشک متخصص تعیین می کند که باید خود قلب را باز کند یا نه.

یک فیلم در رابطه با چگونگی متوجه شدن گرفتگی عروق قلبی از دکتر میرصفایی با هم ببینیم.

چه زمانی عمل جراحی قلب باز مورد نیاز است و چه کسانی نیازمند عمل جراحی قلب باز هستند؟

عمل قلب باز زمانی انجام می شود که شخص دچار هرگونه اختلال و عارضه قلبی و عروقی شود به عبارتی عمل جراحی قلب باز ممکن است به منظور یک عمل جراحی عروق کرونر و یا یک پیوند بای پس عروق کرونر برای افراد مبتلا به بیماری عروق کرونری انجام شود.

لازم به ذکر است که بیماری عروق کرونر قلب زمانی رخ می دهد که شریان ها سخت شوند که این بدین معناست رگهای خونی که خون و اکسیژن را به عضله قلب فراهم می کنند، باریک و سخت می شوند.

دلیل سخت شدن شریان ها  این است که مواد چرب به شکل یک پلاک بر روی دیواره های عروق کرونر رسوب می کنند. که این امر سبب باریک شدن شریان ها می شود و حرکت خون از طریق آن را دشوار می سازد. هنگامی که خون نتواند به درستی به قلب جریان یابد، حمله قلبی ممکن است رخ دهد.

به طور کلی می توان گفت عمل جراحی قلب باز برای درمان بسیاری از مشکلات قلبی استفاده می شود. افرادی که دچار نارسایی قلبی و بیماریهای عروق کرونر(CHD) هستند می توانند با انجام عمل قب باز این عارضه را برطرف نمایند.

همچنین ترمیم و یا تعویض دریچه های قلب، که اجازه می دهد خون از طریق قلب جریان یابد، ترمیم آسیب دیدگی و یا نقایص غیر طبیعی قلب، کنترل ریتم های غیر طبیعی قلب، کار گذاشتن دستگاه پزشکی برای کنترل عملکرد و ضربان قلب، جایگزینی یک قلب آسیب دیده با یک قلب اهدایی یا همان پیوند قلب از دیگر مواردی است که اگر درمان های دیگر مانند تغییر در سبک زندگی، استفاده از داروها، و روشهای پزشکی نتوانند کار کنند، باعث می شود جراحی قلب باز صورت بگیرد.

موارد زیر نیز برخی از مهم ترین مواردی که بر اساس آن ها می تواند جراحی قلب باز انجام می شود :

• اصلاح و برطرف کردن نقص های مادرزادی قلب.
• آنژیوپلاستی.
• اصلاح بخش های آسیب دیده قلب.
• درمان دریچه های قلب.

مزایای عمل قلب باز

این عمل برای افرادی که بیماری های قلبی دارند می تواند مزایای بسیاری داشته باشد که برخی از مهم ترین آن ها شامل موارد زیر می شود:

• احتمال تکرار آنژیوگرافی و باز کردن مجدد عروق بسته شده پس از انجام این جراحی بسیار کم تر می  شود.
• در این جراحی ۳ یا ۴ رگ پیوند داده می شود. در این حالت در سال های آیند اگر ۲ تا از رگ های بیمارهم بسته شود خطری بیمار را تهدید نمی کند.
• افرادی که دچار تنگی یا مسدود بودن شریان قلبی هستند، عمل قلب باز یکی از بهترین روش ها برای باز شدن آن ها می باشد.

مراحل انجام جراحی قلب

نحوه انجام این عمل بسیار پیچیده است اما چگونگی انجام آن به صورت زیر است:

مرحله اول

بیمار تحت نظر متخصص بیهوشی، تحت بیهوشی کامل قرار می گیرد. بیهوشی به منظور خواب کامل بیمار و متوجه نشدن دردی در بیمار انجام می شود.

مرحله دوم

جراح با استفاده تجهیزات مخصوص برشی به اندازه ۸ الی ۱۰ اینچ بر روی قفسه سینه بیمار ایجاد می کند.

مرحله سوم

جراح تمامی دسترسی ها به قلب یا تمام بخش هایی که به قفسه سینه راه پیدا می کند را برش می زند.

مرحله چهارم

هنگامی که قلب به طور کامل قابل مشاهده باشد بیمار به یک دستگاه به نام بای پس متصل می شود. عملکرد این دستگاه به این صورت است که قلب را از قلب دور می کند تا جراح بتواند به راحتی کارش را انجام دهد. اما قابل ذکر است که در جدید روش ها دیگر از این دستگاه استفاده نمی کنند.

مرحله پنجم

جراح از یک رگ سالم استفاده می کند. هدف از انجام این کار ایجاد کردن یک مسیر جدید در اطراف شریان مسدود شده می باشد.

مرحله ششم

جراح قفسه سینه را با یک سیم می بندد در آن سیم را در داخل بدن قرار می دهد.

مرحله هفتم (مرحله آخر)

جراح قسمت برش خورده نهایی رو بخیه می زند.

عوارض قلب باز

این جراحی مانند سایر عمل ها دارای عوارض مخصوص خود است که اگر توسط بهترین متخصص قلب و عروق انجام شود میزان عوارض آن به حداقل می رسد. برخی از رایج ترین عوارض آن عبارت است از:

• ممکن است فرد پس از جراحی دچار خونریزی شود.
• ریتم ضربان قلب برخی افراد پس از عمل غیر طبیعی می شود.
• ممکن است قلب دچار آسیب ایسکمیک قلب شود.
• از خطرناک ترین عوارض این عمل ایست قلبی یا همان مرگ است.
• لخته شدن خون
• سکته مغزی
• از دست دادن خون

معایب جراحی قلب باز

این جراحی دارای معایبی است که در ادامه به چند مورد مهم آن می پردازیم:

• این عمل نیاز به بیهوشی دارد.
• در این عمل از پمپ قلب به مدت ۲ الی ۳ ساعت استفاده می شود.
• دوره نقاهت این جراحی طولانی است. به طور میانگین ۱ هفته زمان می برد تا استخوان های قفسه سینه جون بخورد.
• احتمال بروز عفونت در برخی بیماران به ویژه بیمارانی که به دیابت مبتلا هستند وجود دارد.
• برخی افراد در برابر استفاده از دستگاه استنت دچار سکنه قلبی می شوند اما باید در نظر داشت که احتمال بروز این مشکل بسیار نادر است.

اقدامات قبل از عمل قلب باز

لازم است بدانید همچنان که در تمام اعمال جراحی، اقدامات و آمادگی هایی لازم است، این موضوع در عمل قلب باز شاید دوچندان باشد؛ چرا که گفتیم این عمل در زمره عمل های سنگین جراحی به حساب می آید که یک تیم پزشکی و پرستاری مختص به خود را دارد. در یک نگاه کلی باید گفت قابل توجه ترین اقدامات قبل از عمل باز قلب، شامل مواردی است که در ادامه می خوانید:

• انجام چندین دوره ویزیت و ملاقات با پزشک قبل از عمل برای تبادل اطلاعات در زمینه تاریخچه پزشکی بیمار، داروهای مصرفی و پرسش های متداول دیگر از پزشک.

• دادن تست و آزمایشات مختلف خون توسط بیمار، اسپیرومتری یا تست تنفس، عکس قفسه سینه ، اکو قلب ، سونوگرافی داپلر، آموزش‌های تنفسی، نوار قلب و و سایر اقدامات درمانی در بخش بستری

اقدامات شب پیش از عمل

اقداماتی وجود دارد که بیمار شب قبل از عمل ضروری است که به آن ها توجه کند. برخی از مهم ترین آن ها عبارت است از:

• حمام کردن با شامپو بدن و تراشیدن موهای زائد بدن
• ملاقات دوباره بیمار با جراح متخصص و متخصص بیهوشی

مراقبت های بعد از جراحی قلب باز

عموما اکثر افرادی که جراحی قلب باز را انجام می دهند پس از جراحی احساس بهتری خواهند داشت چرا که عموما بین ۱۰ تا ۱۵ سال هیچ گونه مشکل قلبی برای شخص پیش نمی اید. اما از طرفی در برخی موارد نیز دیده شد است که در طولانی مدت تعداد دیگری از افراد دچار گرفتگی عروق و رگ ها شده اند که این امر سبب شده است تا مجدد نیاز به عمل قلب باز داشته باشند.

بنابراین توصیه می شود با رعایت مراقبت های بعد از پیش آمدن هرگونه مشکل خاص جلوگیری کرد. به طور کلی مراقبت های بعد از عمل قلب باز شامل موارد زیر می شود:

• مدیریت استرس
• داشتن وزن متعادل
• انجام تمرینات ورزشی به طور منظم
• کنترل کردن  فشارخون، کلسترول و دیابت
•  کاهش مصرف غذاهای پر نمک، چربی و قند
• عدم مصرف زیاد دخانیات و ترجیحا ترک سیگار
• داشتن سبک زندگی سالم، در پایداری نتایج درمان
• مصرف منظم داروها برای جلوگیری از لخته شدن خون
• رعایت برنامه بازتوانی قلبی که توسط پزشک برای بیمار توصیه شده است
• پیروی از یک رژیم غذایی سالم مانند رژیم غذایی دش (DASH)که یک برنامه غذایی است که توسط سازمان ملی قلب، خون و ریه امریکا به بیماران توصیه می شود

منابع : https://drmirsafaei.com

و https://ghalbeman.ir