و به همه‌ی اینها بیفزاییم نارضایتی ذاتی و ساختاری بازنشستگان از پدیده‌ای به نام «بیمه‌ی تکمیلی» که بدون تردید اگر بیمه‌ی پایه‌‌ی سازمان تامین اجتماعی، خدماتی در خور تعهدات قانونی را پوشش می‌داد، اوضاع به گونه‌ای پیش نمی‌رفت که امروز همه‌ی بازنشستگان و مستمری بگیران بدون استثنا، محتاج ثبت نام برای بیمه‌ی تکمیلی باشند.

حال که قرارداد جدید بیمه‌ی تکمیلی با همان شرکت آتیه‌سازان حافظ، از ابتدای آذر کلید خورده است؛ به سراغ محمد اسدی (رئیس کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی) رفتیم تا در ارتباط با تغییرات به وجود آمده در قرارداد بیمه‌ی تکمیلی امسال و جزئیات آن بیشتر بدانیم.

اسدی در ابتدا به موضوع انعقاد قرارداد با آتیه‌سازان حافظ پرداخت و در این رابطه گفت: مراحل قانونی تنظیم قرارداد پیش رفت و در نتیجه با شرکت آتیه‌سازان حافظ قرارداد بستیم؛ روند قانونی کار مشخص است و این روند طی شده است. اما در قرارداد جدید، سقف تعهدات افزایش یافته و مدل‌های ارائه‌رسانی خدمات نیز تغییر کرده است.

افزایش سقف تعهدات در قرارداد جدید

او در توضیح بیشتر می‌گوید: سقف تعهدات در قرارداد، حداقل هشتاد درصد افزایش یافته است؛ در مواردی هشتاد درصد و در مواردی بسیار بیشتر تا نود یا نود و پنج- شش  درصد، سقف تعهدات در قرارداد جدید بالا رفته است. کف افزایش همان هشتاد درصد است. به دلیل افزایش همین سقف تعهدات، حق بیمه تکمیلی نیز افزایش داشته است. حق بیمه هر نفر در قرارداد جدید ۲۰۵ هزار تومان شده است. در این قرارداد تعهدات بالا رفته، برای نمونه، خسارت‌های تخصصی ۷۵ میلیون تومان، جراحی‌های عمومی ۳۵ میلیون تومان، خدمات پاراکلینیکی ۵ میلیون تومان و جراحی چشم برای هر چشم ۴.۵ میلیون تومان (در مجموع ۹ میلیون تومان) است.

رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته اضافه می‌کند: سقف سالانه خدمات آزمایشگاهی با یک افزایش هشتاد درصدی، یک میلیون و ۷۵۰ هزار تومان شده است. به دلیل همین مساله یعنی ارتقای سقف تعهدات است که حق بیمه‌ افزایش یافته و به رقم ۲۰۵ هزارتومان برای هر نفر رسیده است. از این مبلغ، ۱۰۲ هزار و پانصد تومان را سازمان پرداخت می‌کند و پرداخت ۱۰۲ هزار و پانصد تومان باقیمانده برعهده‌ی خود بیمه شده است. این مبلغ برای هر نفر است، تعهدات نیز برای هر نفر تعریف شده؛ وقتی بازنشسته‌ای کل خانواده‌ی خود را تحت پوشش بیمه‌ی تکمیلی قرار می‌دهد، به ازای هر نفر از اعضای خانواده، از تعهداتی که در قبل گرفتیم، بهره‌مند خواهد شد. یعنی این تعهدات برای سرپرست خانوار و برای اعضای تحت پوشش، جداگانه وجود دارد و قابل استفاده است.

تغییر فرایندهای خدمت‌رسانی:

پرداخت براساس فاکتور

مساله‌ی بعدی، تغییر فرایندهای خدمت‌رسانی‌ست که ظاهراً در قرارداد جدید بیمه‌گذار اعمال شده است؛ در قرارداد امسال، فرایندهای ارائه‌ی خدمات بیمه‌ای تا حدودی تغییر کرده و به گفته‌ی اسدی، اصلاح شده است؛ او می‌گوید: در مذاکراتی که انجام دادیم، این فرایندها تا حدودی به نفع بیمه شده‌ها اصلاح شد و این اصلاحات را در قرارداد جدید گنجاندیم.

این فعال صنفی بازنشستگان در تشریح این تغییرات می‌گوید: امسال نسبت به سنوات گذشته تغییراتی اعمال شده و امیداریم به سمتی برویم که رضایت نسبیِ بیمه شدگان حاصل شود. در سنوات گذشته، قرارداد برابر تعرفه‌ی نظام پزشکی در بخش خصوصی تعریف شده بود اما الان این روند تغییر کرده است؛ اولاً بیمه‌گذار اجبار دارد با همه‌ی مراکز درمانی قرارداد ببندد، این یک نکته‌ی مثبت به نفع بیمه‌شده‌هاست که هم کار را تسریع می‌کند و هم پرداخت از جیب بیمه‌شده را کم می‌کند. اگر با مرکز درمانی قرارداد بسته باشد، بیمه‌گذار هزینه‌ها را تا سقف تعهدات مستقیم به مرکز درمانی پرداخت می‌کند و دیگر لازم نیست بیمه‌شده کاری بکند. اما اگر با جایی احیاناً قرارداد نداشت باید برابر فاکتورِ بیمه‌شده پرداخت‌ها صورت بگیرد و این نکته‌ی بسیار مهمی‌ست.

اسدی در توضیح بیشتر اضافه می‌کند: ببینید وقتی بیمه شده به یک مشکل و بیماری برمی‌خورد و به یک مرکز درمانی مراجعه می‌کند، اگر آن مرکز طرف قرارداد آتیه‌سازان حافظ باشد، بیمه‌شده پولی نمی‌پردازد، خود بیمه‌گذار با بیمارستان براساس سقف تعهد، تسویه حساب می‌کند. اما اگر قرارداد نباشد، اوضاع متفاوت است؛ درگذشته بیمه‌شده که هزینه را می‌پرداخت، آتیه‌سازان برابر تعرفه‌های نظام پزشکی خسارت را پرداخت می‌کرد و این در حالیست که تعرفه با قیمت واقعی‌ای که بیمارستان‌ها از مریض می‌گیرند، خیلی تفاوت دارد؛ هر بیمارستان شرایط خاص خودش را دارد و رقم مورد نظر خودش را از بیمار می‌گیرد؛ اما ما برای اینکه آتیه‌سازان را ترغیب کنیم و به نوعی مجبور شوند با همه‌ی مراکز درمانی قرارداد ببیندند، گفته‌ایم «تعرفه ملاک نیست، یا باید با مراکز قرارداد ببیندید، یا باید براساس فاکتور بیمار پرداخت را انجام دهید.» همین شرط بیمه گذار را مجاب می‌کند که با تمام مراکز قرارداد منعقد کند.

به‌گفته‌ی وی، آتیه‌سازان حافظ شرط پرداخت برابر فاکتور را پذیرفته اسدی در توضیح بیشتر اضافه می‌کند: ببینید وقتی بیمه شده به یک مشکل و بیماری برمی‌خورد و به یک مرکز درمانی مراجعه می‌کند، اگر آن مرکز طرف قرارداد آتیه‌سازان حافظ باشد، بیمه‌شده پولی نمی‌پردازد، خود بیمه‌گذار با بیمارستان براساس سقف تعهد، تسویه حساب می‌کند. اما اگر قرارداد نباشد، اوضاع متفاوت است؛ درگذشته بیمه‌شده که هزینه را می‌پرداخت، آتیه‌سازان برابر تعرفه‌های نظام پزشکی خسارت را پرداخت می‌کرد و این در حالیست که تعرفه با قیمت واقعی‌ای که بیمارستان‌ها از مریض می‌گیرند، خیلی تفاوت دارد؛ هر بیمارستان شرایط خاص خودش را دارد و رقم مورد نظر خودش را از بیمار می‌گیرد؛ اما ما برای اینکه آتیه‌سازان را ترغیب کنیم و به نوعی مجبور شوند با همه‌ی مراکز درمانی قرارداد ببیندند، گفته‌ایم «تعرفه ملاک نیست، یا باید با مراکز قرارداد ببیندید، یا باید براساس فاکتور بیمار پرداخت را انجام دهید.» همین شرط بیمه گذار را مجاب می‌کند که با تمام مراکز قرارداد منعقد کند.است و این در حالیست که عموماً شرکت‌های بیمه، آن‌هایی که زیر نظر بیمه مرکزی فعالیت می‌کنند، زیر بار پذیرش این بند در قرارداد نمی‌روند چراکه این امر توسط بیمه مرکزی ممنوع شده است اما چون آتیه‌سازان زیر نظر بیمه سلامت و وزارت بهداشت فعالیت می‌کند، تابع شرایط بیمه‌ی مرکزی نیست و این بند مهم را پذیرفته و در قرارداد آورده است.

نرم‌افزار و سامانه تغییر می‌کند

موضوع مهم بعدی به گفته‌ی رئیس کانون عالی بازنشستگان، تغییر نرم‌افزار بیمه‌گذار و ارتقای خدمات آن است: «در گذشته آتیه‌سازان برای ما بازنشستگان یک نرم‌افزار مخصوص داشت به نام فن‌آوران، امروز قرار شده در نرم‌افزار رسا قراردادهای بیمه‌شدگان قرار بگیرد؛ در نرم‌افزار رسا، به صورت آنلاین به بیمه شدگان خدمات‌رسانی می‌شود و آن‌ها می‌توانند ببینند چقدر از سقف تعهدات را استفاده کرده‌اند و چه میزان از خدمات‌شان باقی مانده است. اینکه فاکتور در چه مرحله‌ای‌ست در این سامانه نمایش داده می‌شود؛ این سامانه توانمندی‌های خیلی خوبی دارد که می‌تواند کمک‌رسان باشد؛ از طریق این سامانه می‌توان غیرحضوری اسناد را بارگذاری کرد و از تردد غیرحضوری اجتناب می‌شود؛ بازنشسته می‌تواند با گوشی همراهش از فاکتور خود عکس بگیرد و آن را آنلاین بارگذاری کند.»

اسدی تاکید می‌کند: البته بهره‌مندی از این خدمات سامانه‌ای و آنلاین ممکن است یکی دو ماهی طول بکشد؛ ما تازه در مورد جزئیات آن با بیمه گذار صحبت کرده‌ایم و به توافق رسیده‌ایم. بایستی کارهای طراحی و اجرای آن انجام شود و به بهره‌برداری برسد. این سامانه در یازده استان قرار است ابتدا به صورت پایلوت بارگذاری شود و ارزیابی کنیم که چقدر کار بهبود می‌یابد.

کاهش زمان پرداخت فاکتور

او در ارتباط با زمان پرداخت فاکتورها در قرارداد جدید می‌گوید: قرارداد ما بر این است که تا ۵۰۰ هزار تومان ظرف یک هفته پرداخت شود؛ تلاش می‌کنیم سقف این مبلغ را بالا ببریم؛ خدمات بستری یک پروسه‌ی طولانی دارد؛ اگر بیمارستان طرف قرارداد باشد که هیچ، سهم بیمه‌ی پایه و بیمه‌ی تکمیلی پرداخت می‌شود و بیمار ترخیص می‌شود؛ اما اگر بیمارستان با آتیه‌سازان قرارداد نداشته باشد، یک پروسه‌ای باید طی شود؛ باید بیمار ترخیص شود، تسویه حساب کند و فاکتور بگیرد و بعد به اسناد پزشکی تامین اجتماعی مراجعه کند و ببیند اسناد پزشکی تامین اجتماعی چقدر تعهد پرداخت می‌کند و بعد مابه‌التفاوت را برای آتیه‌سازان بیاورد در غیر این صورت فرانشیز تعلق می‌گیرد. برای این خدمات بستری، سقف را یک ماه تعیین کرده‌ایم به این معنا که پس از تحویل فاکتور، تا سقف یک ماه پرداخت انجام شود؛ اینها بندهایی هست که ما در قرارداد جدید گنجانده‌ایم و باید ببینیم تا چه حد با مطالبه‌گری و پیگیری عملیاتی می‌شود. امیداریم بتوانیم در جهت بهبود خدمات درمانی بازنشستگان خدمت‌رسانی کنیم و موجب شویم بخشی از مشکلات برطرف شود.

برگرفته از : https://www.ilna.ir