به گزارش سایت اقتصادی ایران به نقل از پایگاه اطلاع رسانی تامین اجتماعی قم بیمه شدگان تامین اجتماعی که برای پیگیری تشخیص و درمان بیماری خود به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه و خدمتی دریافت کرده اند می توانند برای دریافت بخشی از هزینه ها طبق فرایند زیر اقدام کنند:

مدارک لازم جهت ارائه به پذیرش کارگزاری های شعب تامین اجتماعی استان برای دریافت هزینه های غیر بستری شامل

١- اصل برگ درخواست پزشک معالج مبنی بر انجام خدمت سرپایی (  رادیوتراپی , شیمی درمانی , پرتو درمانی ،کیسه ای کلستومی ،پمپ دسفرال  ) با امضاء و مهر نظام پزشکی .
٢- اصل فاکتور یا رسید هزینه خدمات انجام شده با امضاء و مهر مرکز مربوطه .
٣-  اصل جواب یا گزارش خدمات انجام شده با مهر نظام پزشکی و امضاء پزشک مربوطه .
۴- درصورت انجام رادیوتراپی (اشعه درمانی ) ارائه اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر تعداد شان درمانی , نوع دستگاه و انرژی مورد استفاده فیزیک ( ساده یا پیچیده ) و تعداد جلسات آن و همچنین مبلغ حق العلاج دریافتی از بیمار با امضاء و مهر نظام پزشکی الزامیست .
۵- درخصوص بیماران تحت شیمی درمانی ارائه اصل گواهی پزشک معالح مبنی بر تعداد جلسات شیمی درمانی با ذکر تاریخهای آن و مبلغ دریافتی از بیمار با امضاء و مهر نظام پزشکی و همچنین فتوکپی برگ شرح عمل  ( گزارش اتاق عمل ) و فتوکپی گزارش آسیب شناسی ضروری است .
۶- درخصوص بیماران کلستومی ارائه مدارک زیر الزامی است :
الف : اصل دستور خرید کیسه کلستومی بنام بیمار و به تاریخ ………………… توسط پزشک معالج با امضاء و مهر واصل فاکتور خرید معتبر کیسه از فروشگاههای کالای طب با امضاء و مهر فروشگاه مربوطه .
ب : فتوکپی برگ یا برگهای شرح عمل ( گزارش اتاق عمل ) با امضاء و مهر نظام پزشکی جراح یا جراحان .
ج : فتوکپی گزارش ( جواب ) آسیب شناسی .
د: گواهی پزشک معالج مبنی بر نیاز دائم ویا موقت به کیسه کلستومی.
٧-اعلام شماره حساب فراکیر بانک رفاه بنام بیمه شده اصلی الزامی است.

تبصره ١ : در صورت نیاز ارائه فرم اعلام استحقاق درمان
تبصره ٢ : درصورتی که بیمه شده اصلی فوت کرده باشد ارائه اصل و فتوکپی برگ انحصار وراثت , قیم نامه و یا وکالتنامه محضری و شناسنامه وکیل یا قیم ضروری است
تبصره ٣ : درصورتی که مراحل درمان در شهرستانهای خارج از استان انجام گرفته باشد تائیدیه دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تأمین اجتماعی استان

تذکرات مهم :
١- تمام مدارک درمانی باید دارای مشخصات کامل بیمار و بدون خط خوردگی , لاک گرفتگی و … باشد .
٢- بابت مدارک فتوکپی و حتی المثنی ( در مواردی که اصل مورد نیاز است)و یا مدارک ناقص وجهی پرداخت نخواهد شد .
٣- درصورتی که بیمه شده به فتوکپی مدارک درمانی خود نیاز داشته باشد قبلاً از آنها فتوکپی تهیه نماید

مدارک لازم جهت ارائه به پذیرش کارگزاری های شعب تامین اجتماعی استان  برای دریافت صورتحسابهای بستری مراکز غیر طرف قرارداد

١- اصل گواهی پزشک جراح معالج مبنی بر تشخیص بیماری و ذکر عمل و یا اعمال جراحی انجام شده و حق العمل دریافتی از بیمار با امضاء و مهر نظام پزشکی .
٢- اصل گواهی پزشک کمک جراح مبنی بر ذکر اعمال جراحی انجام شده و حق العلاج دریافتی از بیمار با امضاء و مهر نظام پزشکی .
٣- در مورد درمانهای طبی اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و تعداد ویزیت های انجام شده با امضاء و مهر نظام پزشکی .
۴- اصل گواهی پزشکان محترم مشاور و پزشکان ویزیت کننده مبنی بر علت و تعداد مشاوره و ویزیت ها با امضاء و مهر نظام پزشکی .
۵- اصل گواهی پزشک متخصص بیهوشی مبنی بر مدت زمان بیهوشی با امضاء و مهر نظام پزشکی .
۶- اصل صورتحساب پزشکان با امضاء و مهر حسابداری بیمارستان مربوطه .
٧- اصل صورتحساب بیمارستان به تفکیک هزینه خدمات انجام شده با امضاء و مهر حسابداری بیمارستان مربوطه .
٨- اصل ریز آزمایشات قیمت گذاری شده با امضاء و مهر آزمایشگاه بیمارستان مربوطه .
٩- اصل ریز رادیوگرافی های قیمت گذاری شده با امضاء و مهر رادیولوژی بیمارستان مربوطه .
١٠- اصل نسخ دارویی قیمت گذاری شده با امضاء و مهر داروخانه بیمارستان و پزشک معالج .
١١- اصل فرم دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل قیمت گذاری شده که دارای مهر و امضاء پزشک جراح معالج و متخصص بیهوشی و مسئول اطاق عمل باشد .
١٢- اصل گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی ( با ذکر دقیق نوع فیزیوتراپی ) با امضاء و مهر بیمارستان و مرکز فیزیوتراپی بیمارستان مربوطه .
١٣- فتوگپی برگ یا برگهای شرح عمل ( گزارش اتاق عمل ) با امضاء  و مهر نظام پزشکی جراح یا جراحان مربوطه و برابر اصل شده با مهر بیمارستان .
١۴-  فتوکپی برگ یا برگهای شرح حال ، خلاصه پرونده ، سیر زایمان با امضاء و مهر نظام پزشکی و برابر اصل شده با مهر بیمارستان  مربوطه .
١۵- در بیمارانی که دچار شکستگی اندام با کارگذاری پروتز می باشند ضمیمه نمودن رادیوگرافی بعد از عمل بیمار الزامیست .

١۶- درصورت خرید پروتز ( وسایل پزشکی ) ضمیمه نمودن اصل دستور خرید بنام بیمار و به تاریخ ……………… توسط پزشک معالج با امضاء و مهر نظام پزشکی و اصل فاکتور خرید معتبر از فروشگاههای کالای طب با امضاء و مهر فروشگاه و تائید مصرف اقلام مصرفی توسط پزشک معالج الزامیست .
١٧- اصل جواب خدمات تشخیصی مانند : تست ورزش ، اکوکاردیوگرافی ، سی تی اسکن ، سنجش تراکم استخوان ، نوار عضله ، نوار مغز ، آسیب شناسی ، MRI ، EPS و … با امضاء و مهر پزشک محترم مربوطه .
١٨- در صورت انجام رادیوتراپی ( اشعه درمانی ) ارائه اصل گواهی پزشک محترم معالج مبنی بر تعداد شان درمانی ، نوع دستگاه و انرژی مورد استفاده ، فیزیک ( ساده یا پیچیده ) و تعداد جلسات آن و همچنین مبلغ حق العلاج دریافتی از بیمار با امضاء و مهر نظام پزشکی .
١٩- در صورت انجام شیمی درمانی ارائه فتوکپی برگ شرح عمل ( گزارش اتاق عمل ) و فتوکپی گزارش آسیب شناسی ضروری می باشد .
٢٠- درصورت نیاز تهیه و تنظیم فرم استحقاق درمان .
٢١- تائیدیه دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تأمین اجتماعی استان ………………….
٢٢- اصل دفترچه درمانی بیمار و سرپرست و فتوکپی از صفحه عکس و مشخصات و آخرین تاریخ اعتبار .
٢٣-حضور بیمار جهت رویت و تائید درمان توسط پزشک معتمد سازمان الزامیست .

تبصره ١ : درخصوص بیماران حادثه ناشی از کار ارائه فتوکپی برگ بررسی گزارش حادثه که توسط شعبه تأمین اجتماعی مربوطه صادر و برابر اصل گردیده الزامی است .

تبصره٢ : ارائه شماره حساب فراگیر بانک رفاه بنام بیمه شده اصلیضروری است .

تبصره ٣: درصورتی که بیمه شده اصلی ( سرپرست ) فوت کرده باشد ضمیمه نمودن اصل و فتوکپی برگ انحصار وراثت ، قیم نامه و یا وکالتنامه محضری و شناسنامه وکیل یا قیم ضروری است

تذکرات مهم :
١- تمام مدارک درمانی باید دارای مشخصات کامل بیمار و بدون خط خوردگی ، لاک گرفتگی و … باشد .
٢- بابت مدارک فتوکپی و حتی المثنی ( در مواردی که اصل مورد نیاز است)و یا مدارک ناقص وجهی پرداخت نخواهد شد .
٣- درصورتی که بیمه شده به فتوکپی مدارک درمانی خود نیاز داشته باشد قبلاً از آنها فتوکپی تهیه نماید .

مدارک لازم جهت ارائه به پذیرش کارگزاری های شعب تامین اجتماعی استان برای دریافت هزینه اندوپروتزهای مصرفی ( لنز , پیچ و پلاک , مرسیلین مش و … )

١- اصل برگ درخواست خرید پروتز ( وسایل پزشکی ) بنام بیمار و تاریخ ……………… توسط پزشک محترم معالج با مهر و امضاء .
٢- اصل فاکتور خرید معتبر پروتز (وسایل پزشکی ) از فروشگاههای کالای طب با امضاء و مهر فروشگاه مربوطه و تایید مصرف اقلام توسط پزشک معالج با مهر و امضا .
٣- فتوکپی برگ یا برگهای شرح عمل (گزارش اتاق عمل ) با امضاء و مهر نظام پزشکی جراح یا جراحان و برابر اصل شده  با مهر بیمارستان مربوطه .
۴- فتوکپی برگ شرح حال برابر اصل شده با مهر بیمارستان .
۵-  فتوکپی معرفینامه بیمارستانی ( فرم بیمه ) برابر اصل شده با مهر بیمارستان مربوطه و یا تائید کارشناس ناظر تأمین اجتماعی مستقر در بیمارستان مربوطه مبنی بر بستری بودن بیمار و صدور معرفینامه .
۶- در بیمارانی که دچار شکستگی اندام با کارگذاری آندوپروتز می باشند , ارائه نمودن رادیوگرافی بعد از عمل بیمار الزامیست.
٧- اصل دفترچه درمانی بیمار و سرپرست و فتوکپی از صفحه عکس و مشخصات و آخرین تاریخ اعتبار .
٨- در صورتی که بستری بیمار در بیمارستانهای خارج از استان باشد تائیدیه دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تأمین اجتماعی استان ………………….. یا تائید کارشناس ناظر تأمین اجتماعی مستقر در بیمارستان مربوطه مبنی بر عدم محاسبه و پرداخت هزینه لوازم مصرفی مندرج در فاکتور از طرف آن استان به بیمه شده الزامیست .
تبصره ١ : درخصوص بیماران حادثه ناشی از کار ارائه فتوکپی برگ بررسی گزارش حادثه که توسط شعبه تأمین اجتماعی مربوطه صادر و برابر اصل گردیده الزامیست .

تبصره ٢ : اعلام شماره حساب بانک رفاه بنام بیمه شده اصلی.

تبصره ٣ : درصورتی که بیمه شده اصلی فوت کرده باشد ارائه اصل و فتوکپی برگ انحصار وراثت , قیم نامه و یا وکالتنامه محضری و شناسنامه وکیل یا قیم ضروری است .

تبصره ۴ : در صورت نیاز ارائه فرم اعلام استحقاق درمان .
تذکرات مهم :
١- تمام مدارک درمانی باید دارای مشخصات کامل بیمار و بدون خط خوردگی , لاک گرفتگی و …  باشد .
٢- بابت مدارک فتوکپی و حتی المثنی ( در مواردی که اصل مورد نیاز است ) و یا مدارک ناقص وجهی پرداخت نخواهد شد .
٣- درصورتی که بیمه شده به  فتوکپی مدارک درمانی خود نیاز داشته باشد قبلاً از آنها فتوکپی تهیه نماید .

۴-چنانچه خدمت انجام شده در تعهد سازمان نباشد اقلام نیز قابل پرداخت نخواهد بود .

هزینه ها ی درمانی قابل پرداخت به بیمه شدگان :
• هزینه درمان بستری بیمه شدگان  در مراکزدرمانی خصوصی غیر طرف قرارداد.
• هزینه پروتزهای مصرفی تهیه شده توسط بیمه شده در بیماران بستری (مانند استنت داروئی ، پیچ وپلاک )
• هزینه کیسه کلستومی و یورتروستومی.
• هزینه شیمی درمانی در مراکز غیر طرف قرارداد.
• هزینه رادیوتراپی در مراکز غیر طرف قرارداد.

هزینه های درمانی خارج از تعهد سازمان
• هزینه اعمال زیبایی مانند : رینوپلاستی، آبدومینوپلاستی، بلفاروپلاستی و …
• هزینه های مربوط به تصادفات
• هزینه های مربوط به نزاع و درگیری
• هزینه های نازائی مانند: IVF ،  IUI، ZIFT ، GIFT
• هزینه های مربوط به بلایای طبیعی مانند: سیل و زلزله
• هزینه های مربوط به جنگ و شورش
• هزینه های مربوط به کاشت حلزون
• هزینه های مربوط به پیوند اعضاء
مدارک مورد نیاز جهت پرداخت پروتز:
١- اصل فاکتور خرید ممهور به مهر پزشک معالج ، اتاق عمل و کارشناس ناظر بیمه.
٢- اصل صورتحساب.
٣- شرح عمل جراحی.
۴- ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل.
۵- اصل وتصویر دفترچه بیمه درمانی معتبر بیمار و بیمه شده اصلی (صفحه عکس دار و صفحه تأمین اعتبار)
توجه : به فاکتورها برابر اصل شده و پیش فاکتور هزینه ای پرداخت نمی شود.
مدارک مورد نیاز جهت کیسه های کلستومی و یورتروستومی

• فاکتور خرید از مراکز فروش معتبر دارای کد اقتصادی
• گواهی پزشک معالج مبنی برعمل انجام شده و نوع موارد مصرفی همچنین طول مدت استفاده از این وسایل
• تصویرشرح عمل جراحی
• تصویر پاتولوژی عمل مربوطه

برگرفته از : https://www.tamin.ir/News/Item/51758/64/51758.html