به گزارش ایلنا، پرداخت‌های غیررسمی یا زیرمیزی پدیده‌ای است که اهمیت اخلاقی ویژه‌ای دارد و به نظر می‌رسد در برخی از تخصص‌های پزشکی رایج باشد. یک مطالعه تحقیقاتی با هدف بررسی شیوع و عوامل مرتبط با پرداخت‌های غیررسمی در نظام سلامت ایران، پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت در سال ۱۳۹۲ توسط شماری از اساتید اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با سرپرستی دکتر مجتبی پارسا انجام شده است.

این پژوهش مطالعه‌ای مقطعی است که بین پزشکان متخصص عمدتاً با تخصص‌های مختلف شرکت کننده در کنگره‌ها و برنامه‌های آموزشی مداوم توسط پرسشنامه و قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت انجام شده است. در این تحقیق ۲۵۷ پرسشنامه وارد مطالعه شد.

پزشکان شاغل در تهران دریافت‌کننده  بیشترین زیرمیزی

بر اساس این مطالعه پزشکان شاغل در بخش خصوصی و نیز پزشکان شاغل در شهر تهران و کسانی که نگرش مثبت به زیرمیزی داشتند بیشتر زیرمیزی دریافت می‌کردند.

همچنین در مطالعه‌ای که در سال ۱۳۸۶ در برخی از بیمارستان‌های آموزشی و کلینیک‌های خصوصی پزشکان شهر کرمان از ۵۰۰ نفر از بیماران یا همراهان آن‌ها به عمل آمد نشان داده شد که بیش از نیمی (۵۶/۶ درصد) از افراد شرکت کننده خودشان یا یکی از بستگانشان به نحوی با موضوع زیر میزی برخورد داشته اند.

در مورد یافته‌های پژوهش، در خصوص نگرش اخلاقی پزشکان به دریافت زیرمیزی، ۳۳/۱ درصد از آن‌ها دریافت زیرمیزی را همیشه نادرست، ۱۴/۴ درصد اغلب نادرست، ۳۴/۶ درصد بسته به شرایط گاهی درست و گاهی نادرست، ۱۲/۸ درصد اغلب درست و فقط ۵/۱ درصد از پزشکان آن را همیشه درست می‌دانستند. در خصوص مقایسه نگرش اخلاقی دریافت زیرمیزی بین دو جنس، تفاوت معنی داری مشاهده نشد. اما در مورد مقایسه نگرش اخلاقی دریافت زیرمیزی بین دو گروه سنی، تفاوت معنی داری مشاهده شد.

بر اساس این مطالعه تحقیقاتی، پزشکان متخصص مرد و با سابقه‌ی طبابت طولانی‌تر بیش‌تر اقدام به دریافت زیر میزی کرده بودند. هم چنین، پزشکان متأهل بیش از پزشکان مجرد زیرمیزی دریافت کرده بودند که این ارتباط‌ها نزدیک به معنی داری است. پزشکان متخصص شاغل در بخش خصوصی به طور معنی داری بیش از پزشکان شاغل در بخش دولتی زیرمیزی دریافت کرده بودند.

بنابر این تحقیق، پزشکان متخصص شاغل در تهران تقریباً ۲ برابر دیگر شهرستانها زیرمیزی می‌گیرند. با در نظر گرفتن متغیرهای نگرش محل فعالیت و شهر محل اشتغال در مدل چندگانه دیگر اثر وضعیت تاهل معنی دار نیست.

بررسی پدیده زیرمیزی در ژاپن، چین و  قرقیزستان

با توجه به این که این موضوع بیش‌تر گریبانگیر کشورها و جوامعی است که اوضاع اقتصادی مناسبی دارند، کم‌تر در کشورهای غربی رواج دارد. برای مثال در اصول اخلاق پزشکی ژاپن آمده است: «پزشک نباید با انگیزه‌های منفعت طلبی در فعالیت‌های پزشکی وارد شود و یا در کدهای اخلاقی نیوزیلند آمده است. همانند همه‌ی حرفه‌ها پزشکان نیز این حق را دارند که جبران مهارت‌ها و تجارب آن‌ها صورت بگیرد ولی نباید اجازه دهند که انگیزه‌های منفعت طلبی بر روی قضاوت بالینی آن‌ها تأثیر بگذارد.

انجمن پزشکی چین می‌گوید: «پزشک نباید پول یا کالایی را از بیماران در خواست کند یا به طور غیر قانونی قبول کند یا به دنبال دیگر سودهای غیر مشروع که به سیب جایگاه او به دست می‌آید باشد

همچنین در مطالعه‌ای که در جمهوری قرقیزستان انجام شده بود مشخص شد که ۲۵ درصد از بیماران بستری ادعا داشتند که به پرسنل و نه صرفاً پزشکان پرداخت داشته‌اند.

دریافت زیرمیزی به طور معنی داری شیوع بیشتری در بین پزشکانی که در بخش خصوصی طبابت می‌کنند دارد. یعنی پزشکان شاغل در بخش خصوصی و شاغل در بخش خصوصی و دولتی به ترتیب ۷/۵۳ و ۲/۳۳ برابر پزشکانی که فقط در بخش دولتی شاغل هستند زیر میزی دریافت کرده بودند. به نظر می‌رسد احتمال نظارت بیشتر در بخش دولتی و ترس از آشکار شدن دریافت زیر میزی در این کاهش بی‌تاثیر نباشد.

 ۵۱/۸ درصد آمار دریافت زیرمیزی در جراحان

همچنین  نتایج آنالیز آماری نشان داد که نسبت دریافت زیرمیزی در جراحان ۵۱/۸ درصد است، در حالی که این نسبت در غیرجراحان صفر در صد است که نشان دهنده‌ی رابطه‌ی کاملا معنی داری بین جراح بودن و دریافت زیر میزی در پزشکان متخصص است.

این مطالعه همچنین نشان داد پزشکان متخصص شاغل در تهران به طور معنی داری بیشتر پزشکان شهرستانی زیر میزی می‌گیرند شاید بتوان یکی از علل آن را ترس از شناخته شدن پزشک در شهرهای کوچک دانست. با این حال چون دریافت زیر میزی بیشتر توسط افراد مشهوری که در مجامع کشوری زیاد و شهرت انتخاب بیمار دارند انجام می‌شود و این افراد بیشتر در شهرهای بزرگ مثل تهران طبابت می‌کنند، شاید این عامل و جبر مخارج بالاتر پزشکان در تهران (هزینه‌ی زندگی با مخارج و غیره) در این موضوع بی‌تاثیر نباشد.

علت دریافت زیرمیزی از دیدگاه پزشکان

در واقع  مهمترین عامل دریافت زیر میزی، از دیدگاه پزشکان مورد مطالعه، تعرفه‌های خدمات سلامت و سپس پرداخت‌های ناکافی بیمه‌ها بودند. جالب است مواردی از قبیل نداشتن تعهدات اخلاقی و زیاده خواهی برخی پزشکان در رتبه‌های آخر اهمیت قرار داشتند و پزشکان کمتر در این زمینه‌ها در خود ضعف می‌دیدند.

«مجتبی پارسا» رئیس مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگو با خبرنگار ایلنا در خصوص مقاله تحقیقاتی خود و رواج پدیده زیرمیزی در میان پزشکان گفت: سال ۹۲ و ۹۳ قبل از طرح تحول سلامت که در دولت آقای روحانی صورت گرفت، مطالعه‌ای را با پرسش از خود پزشکان انجام دادم که نتایج مطالعه حاکی از آن بود، پزشکانی که امکان دریافت زیرمیزی را داشتند، بیش از ۵۰ درصد آن‌ها زیر میزی را به کرات و یا ندرتا دریافت کرده بودند. نتایج این مطالعه در یکی از مجلات اخلاق پزشکی در سال ۹۶ منتشر شده است.

وی افزود: در این مطالعه ما همچنین به بررسی علت‌های این موضوع پرداختیم که پزشکان مورد مطالعه دلایلی را برای آن ذکر کردند که شایعترین دلیل از دیدگاه آن‌ها «تعرفه‌های ناعادلانه پزشکی» بود که پزشکان را مجبور به دریافت زیرمیزی می‌کرد. البته دلایل دیگری هم با شیوع کمتر مثل رابطه مستقیم مالی بین پزشک و بیمار، وجود سیستم‌ کارانه در کشور، زیاده خواهی برخی پزشکان و برخی دلایل دیگر هم برای این پدیده ذکر شده بود.

پارسا در ادامه خاطرنشان کرد: برای مثال عمل جراحی که ارزش آن ۱۰ میلیون تومان است، ممکن است پزشک تنها ۲۰۰ تا ۵۰۰ هزار تومان دریافت کند. در این شرایط، ممکن است پزشک به خاطر ۵۰۰ هزار تومان، تبعات یک عمل جراحی از جمله شکایت احتمالی بیمار را بپذیرد.

زیرمیزی از لحاظ شرعی، قانونی و اخلاقی وجاهت ندارد

این استاد اخلاق پزشکی با بیان اینکه در مطالعه دیگری هم ما این موضوع را از جنبه‌های شرعی، قانونی و اخلاقی با پرسش از متخصصان اخلاق پزشکی، مراجع عظام تقلید و حقوقدان‌ها بررسی کردیم، گفت: در مجموع، کلیت نتایج این بود که این اقدام از لحاظ شرعی، قانونی و اخلاقی وجاهت ندارد و با وجود اینکه تعرفه‌ها غیرواقعی است، ولی به دلایل متعددی که مجال ذکر آن‌ها در اینجا نیست، پزشک حق دریافت زیر میزی ندارد. چون در واقع اجحاف به بیماری است که مضطر است و بسیاری از آن‌ها مجبور می‌شوند با سختی و مشقت و قرض کردن و روش‌های دیگر این پول را تأمین کنند.

وی با تاکید بر اینکه حرفه پزشکی با بسیاری از مشاغل دیگر متفاوت است و اولویت اول پزشکی لحاظ منافع و توجه به مصالح بیماران است، گفت: باید به این نکته هم توجه داشت که سیاستگذاران نباید زمینه و انگیزه دریافت زیر میزی مثل تعرفه‌های ناعادلانه را در جامعه ایجاد کنند، چون به هر حال انگیزه تخلف را در بین برخی از پزشکان ایجاد می‌کند.

رئیس مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران ادامه داد: به عنوان مثال، اگر عمل جراحی ارزش واقعی ۲۰ میلیون تومان داشته باشد و پزشک تنها ۵۰۰ هزار تومان دریافت کند، او ناگزیر به انجام کار غیرقانونی خواهد بود.

پارسا در ادامه به تعرفه‌های پزشکی اشاره کرد و گفت: مشکلات تعرفه‌های پزشکی سال‌هاست که مطرح است، به ویژه در بخش دولتی که شرایط بسیار بدتر است. این امر باعث می‌شود که پزشکان به فکر دریافت زیرمیزی باشند. اگر تعرفه‌ها واقعی شوند و بعد قوانین سفت و سختی برای برخورد با تخلفات وضع گردد، می‌توانیم تا حدودی جلوی این پدیده را بگیریم.

رئیس مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران تاکید کرد: اما اگر این اصلاحات انجام نشود، تخلف‌ها ادامه خواهند داشت. به‌عنوان مثال، در مورد نانوایی‌ها نیز می‌بینیم که با وجود نرخ‌های اعلام شده، هیچ‌کس قادر به کنترل قیمت‌ها نیست.

نباید فشار واقعی کردن تعرفه پزشکی  به مردم منتقل شود

وی درباره کنترل پدیده زیرمیزی از سوی وزارت بهداشت گفت: به نظر من، اگر چه وجود تعرفه‌های غیرواقعی دلیلی برای تخلف برخی پزشکان نیست، ولی وزارت بهداشت تا زمانی که واقعیت‌ها را مشاهده نکند، نمی‌تواند این موضوع را کنترل کند. البته وزارت بهداشت خود نیز با مشکلاتی مواجه است. مثل وضعیت مالی مردم که باید به آن نیز توجه کرد و نباید فشار واقعی کردن تعرفه به مردم منتقل شود.

پارسا در ادامه تصریح کرد: به عنوان مثال اگر تعرفه واقعی ویزیت یک پزشک ۵۰۰ هزار تومان باشد این مبلغ برای اکثریت مردم به‌ویژه در این شرایط سخت اقتصادی، قابل تحمل نیست. از سوی دیگر، پزشک نیز نیاز دارد که هزینه‌های خود مانند اجاره مطب، حقوق منشی و مالیات و غیره را تامین کند. لذا باید تعادلی در این زمینه ایجاد کرد که اصطلاحا نه سیخ بسوزد و نه کباب.

وی خاطرنشان کرد: در مجموع با همه مشکلاتی که در این زمینه وجود دارد اخلاق پزشکی تأکید می‌کند که زیرمیزی گرفتن کار غیراخلاقی است و از نظر اکثریت فقها و مراجع تقلیدی که ما از آن‌ها سوال کردیم غیرشرعی است و پولی که به این شکل دریافت می‌شود، حرام است.